品 冠 國 際 旅 行 社 股 份 有 限 公 司 信用卡訂購單
親愛的顧客 ~ 敬請填寫後列印簽名回傳 02-2752-7999
本人因無法親自品冠國際旅行社刷卡消費，特立此同意書以信用卡支付下述帳款。
姓 名：
男
女 身份證字號：
出生日期：中華民國
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訂購之商品團名或明細：
＊持卡人信用卡資訊：
發卡銀行：
銀行
請選擇
VISA
MASTER
JCB
聯合
卡
(本公司恕不接受AE卡及大來卡)
卡 號：
-
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信用卡最終有效日期：西元
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
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2018
2019
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信用卡背面之末三碼：
同意以信用卡付款之大寫／小寫金額：新台幣
元整
持卡人聯絡電話：
（請填申請信用卡所留之電話）
持卡人聯絡住址：
（請填申請信用卡所留之住址）
持卡人簽名：_______________________（請親自簽名並與信用卡背面簽名字樣相同，否則無效）
（上述信用卡之內容經本人確認無誤，如有不實之處，願負所有相關法律之責）
(持卡人免填，由授權單位填寫)
授 權 號 碼：__________________ 授權人：__________________ 授權日期：________________
總金額每人：_______________________
_______________________ ＋ __________________ ＝ ____________________
_______________________ × ________________ 人 ＝ ____________________
備註：1. 代收轉付收據開立明細 。(如需公司抬頭請填寫，個人下列可免填)
2. 代收轉付收據為旅行同業公會依財政部核准使用，不另開立統一發票。
收據抬頭：
統一編號：
地址：台北市長安東路二段 178 號 6 樓之1 電話：02-2752-5999 傳真：02-2752-7999
匯款請匯： 017 兆豐國際商業銀行 - 台北復興分行 008-01-03998-7 品冠國際旅行社股份有限公司
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